Leki prokinetyczne- kiedy i jak stosować?

Rozważania na temat leków prokinetycznych należałoby zacząć od tego czym one są i jakie działanie w naszym przewodzie pokarmowym spełniają.

Leki prokinetyczne powszechnie nazywane prokinetykami są to leki, które regulują perystaltykę, czyli ruchliwość przewodu pokarmowego. Pobudzają one prace wędrującego kompleksu mioelektrycznnego MMC (migrating motor complex).

Czym jest wędrujący kompleks mioelektryczny?

Wędrujący kompleks mioelektryczny to kluczowy element w regulacji motoryki przewodu pokarmowego, a jego właściwe funkcjonowanie jest istotne dla zdrowego procesu trawienia i opróżniania żołądka. W skrócie można powiedzieć, że jest to sekwencja trzech następujących po sobie faz skurczów mięśni gładkich rozpoczynająca się w żołądku i kończąca w jelicie grubym

Fazy wędrującego kompleksu mioelektrycznego:

MMC składa się z trzech faz:

1. Faza I (spoczynkowa): Krótkotrwałe, nieregularne skurcze mięśni gładkich.
2. Faza II (skokowa): Dynamiczne, rytmiczne skurcze mięśni trwające około 5-20 minut.
3. Faza III (spust): Intensywna fala skurczów mięśni, które przemieszczają treść pokarmową w kierunku jelita grubego

Problemy układu pokarmowego związanego z zaburzeniami pracy wędrującego kompleksu mioelektrycznego

• Przełyk- choroba refluksowa przełyku (refluks), dysfagia (trudności w połykaniu)
• Żołądek- zapalenie błony śluzowej, dumping syndrome, dyspepsja czynnościowa (czynnościowe problemy z opróżnianiem żołądka), gastropareza
• Jelito cienkie- SIBO, zaburzenia perystaltyki
• Jelito grube- zaparcia, biegunki, choroba Hirschsprunga, IBS
• Odbyt- nietrzymanie stolca

W jakich problemach stosuje się leki prokinetyczne ?

Prokinetyki mają szerokie zastosowanie w problemach zarówno w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, jak również w dolnej jego części

• Dyspepsja czynnościowa- zespół zaburzeń poposiłkowych manifestujących się wczesnym i nieproporcjonalnym do objętości posiłku nadmiernym uczuciem sytości, a także bólem w nadbrzuszu bez towarzyszących zmian w gastroskopii.
• Gastropareza- problem zaburzonego opróżniania żołądka ale niezwiązanego z przeszkodą mechaniczną. Gastropareza jest najczęściej wynikiem. dwóch problemów: nieprawidłowego funkcjonowania nerwu błędnego oraz hiperglikemii (wysokiego poziomu glukozy we krwi)
• Przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO)– zaburzenia mechanizmów oczyszczania po posiłku, spowolnienie pasażu jelitowego skutkujący nadmiernym rozrostem bakterii w jelicie cienkim.
• Stosowanie opiodów czy leków przeciwbólowych– upośledzają pracę MMC nawet do kilku dni po zażyciu jednorazowym zażyciu leku.

Stosowanie leków prokinetycznych w SIBO oraz zespole jelita nadwrażliwego

Motoryka jelit może zostać zakłócona z wielu powodów, czasami zdarza się tak, że układ odpornościowy atakuje komórki nerwowe kontrolujące ruchliwość jelit – jest to autoimmunologiczny IBS lub autoimmunologiczne SIBO, w którym dana osoba ma przeciwciała przeciwko winkulinie.

W obu przypadkach praca wędrującego kompleksu mioelektrycznego  nie jest odpowiednio synchronizowana, skurcze jelit pojawiają się albo w niewłaściwym czasie albo trwają niewystarczająco długo. Niezależnie od przyczyny, właśnie w tym przypadku prokinetyki najczęściej poprawiają pracę MMC, a tym samym łagodzą objawy zespołu jelita nadwrażliwego, jak również są ważnym elementem profilaktyki przed nawrotem SIBO 

Mechanizm działania leków prokinetycznych

Działanie prokinetyków zależy w skrócie od tego na jaki receptor oddziałuje oraz jaki neuroprzekaźnik pobudza lub hamuje. Oczywiście nie będę wchodziła w szczegóły, aby nie utrudniać już i tak skomplikowanego tematu. W czynności perystaltycznej układu pokarmowego biorą udział 3 neuroprzekaźniki

1. Acetylocholina- Zwiększone uwalnianie acetylocholiny powoduje  zwiększoną perystaltykę przewodu pokarmowego, która zwiększa nacisk na dolny zwieracz przełyku i przyspiesza opróżnianie żołądka.
2. Serotonina- Pobudza perystaltykę, za pośrednictwem receptorów 5-HT4, które stymlują uwalnianie acetylocholiny
3. Dopamina- wywiera hamujący wpływa na motorykę przewodu pokarmowego, hamując uwalnianie acetylocholiny

Leki prokinetyczne- podział

Poniżej zostały wyszczególnione najczęściej przepisywane leki prokinetyczne w Polsce

1. Itopryd  ( Prokit, Zirid)

• działanie prokinetyczne w górnym i dolnym odcinku przewodu pokarmowego
• nie przenika przez barierę- krew mózg
• nie jest metabolizowany przez cytochrom P-450 – nie interferuje z lekami
• wchłania się z przewodu pokarmowego po około 35 minut

2. Cyzapryd (Gasprid)

• stosowany głównie w gastroparezie (silniejsze oddziaływanie na górny odcinek p. pokarmowego)
• jest metabolizowany przez cytochrom P-450 – duże ryzyko interakcji z innymi lekami
• jako skutek uboczny może powodować zaburzenia rytmu serca (arytmia)
• wchłania się z przewodu pokarmowego od 30-60 minut

3. Metoklopramid (Metoclopramidum)

• przyśpieszenie motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego 
• zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku ( pomaga w leczeniu choroby refluksowej)
• odznacza się działaniem przeciwwymiotnym (zmniejsza uczucie nudności)
• może powodować różne skutki uboczne: hiperprolaktynemię, mlekotok, zaburzenia miesiączkowania.

4. Erytromycyna

• antybiotyk, działanie prokinetyczne jest obserwowane przy 1/4 dawki stosowanej przy zakażeniu
• stymuluje częstość skurczów żołądka- przyśpiesza jego opróżnianie 
• w związku z tym, że jest to antybiotyk, jego przewlekłe  stosowanie może doprowadzić do zjawiska antybiotykooporności

5. Trimebutyna (Tribux, Ircolon, Debretin, Debridat)

• pobudza receptory opioidowe μ, δ i κ i wywiera dwojaki wpływ na motorykę przewodu pokarmowego.
• poprzez oddziaływanie na receptor μ i δ pobudza perystaltyka i w tym mechanizmie łagodzi problem zaparć 
• kiedy oddziałuje na receptory k spowalnia pasaż jelitowy i przyczynia się do łagodzenia biegunki
• jestem jednym z najbardziej bezpiecznych leków prokinetycznych, które stosowane są nawet u dzieci.

Prokinetyki ziołowe bez recepty

Wyżej wymienione preparaty są dostępne jedynie na receptę. Ich działanie jest zdecydowanie silniejsze od ich naturalnych zamienników, ale również skutki uboczne podczas  stosowania są mniejsze niż w przypadku farmakologii. Oto preparaty naturalne, które wykazują działanie prokinetyczne

• Iberogast- 3 x dziennie po 20-30 kropli [1], [2]
• Imbir- 3 x 400 mg [3]
• Triphala 2 x 500 mg  [4]
• 5-HTP (jako prekursor serotoniny)- brak zidentyfikowanej dawki na ludziach (najczęściej 300-500 mg 3 x dobę) [5]

Jak przyjmować  leki prokinetyczne?

Jest kilka podstawowych zasad przyjmowania leków prokinetycznych. Poniżej zostały one wyszczególnione:

• prokinetyki powinniśmy przyjmować 30 minut przed posiłkiem- jest to podyktowane początkiem ich działania po około 30-40 minutach od przyjęcia
• leki prokinetyczne przyjmuje się w schemacie 2- 3 x dziennie- to z kolei jest związane ze średnim okresem półtrwania tych leków (6h)
• NIE zaleca się łączyć kilku prokinetyków z różnych grup aby zintensyfikować ich działanie

Jak naturalnie poprawić pracę wędrującego kompleksu mioelektrycznego?

1. Rób przerwy między posiłkami,/ zastosuj posty– ciągłe podjadanie uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie kompleksu, a co za tym idzie efektywne oczyszczanie jelita po posiłku.
2. Ureguluj poziom glukozy we krwi- wysoki poziom cukru we krwi może powodować uszkodzenie nerwów, w tym nerwu błędnego odpowiedzialnego za motorykę przewodu pokarmowego
3. Aktywuj pracę nerwu błędnego– jest to nerw odpowiedzialny za prawidłową perystaltykę jelit jak również pobudza czynność wydzielniczą narządów trawiennych. Jego sprawna praca warunkuje zdrowie układu pokarmowego
4. Zmniejsz poziom kortyzolu– nasz układ nerwowy składa się dwóch podukładów. Współczulnego- tzw. walki i ucieczki oraz przywspółczulnego utożsamiany z odpoczynkiem. W procesach trawienia przeważa ramię przywspółczulne, które aktywuje nerw błędny. Kortyzol z kolei  jest hormonem pobudzającym układ współczulny, będący naturalnym antagonistom układu przywspółczulnego.
5. Zadbaj o tarczyce-hormony tarczycy dbają o prawidłową motorykę przewodu pokarmowego oraz stymuluje pracę MMC