Refluks- Leczenie przyczynowe

Refluks to zaburzenie funkcjonowania układu pokarmowego, w którym dochodzi do zarzucania kwaśnej treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Powoduje to różnego rodzaju dyskomfort w postaci bólu, pieczenia w przełyku, cofania się treści pokarmowej czy nieprzyjemnego odbijania. Obecnie postępowanie w chorobie refluksowej przełyku opiera się głównie na minimalizowaniu objawów poprzez włączenie leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia ciężkich powikłań takich jak przełyk Barretta czy rak przełyku, które są konsekwencją nieleczonej choroby refluksowej. Chciałabym jednak zwrócić uwagę na leczenie przyczynowe refluksu, ponieważ w moim przekonaniu takie postępowanie niesie wiele korzyści i zmniejsza potrzebę włączenia IPP. Jak zatem znaleźć przyczynę problemu? Czy możliwe jest złagodzenie objawów choroby refluksowej przełyku bez leczenia farmakologicznego?

Dlaczego kwas w żołądku jest ważny?

Prawidłowe stężenie kwasu w żołądku jest gwarantem zdrowia całego układu pokarmowego, ba nawet całego organizmu. Zaraz wytłumaczę dlaczego.

1. Kwas ma działanie przeciwdrobnoustrojowe i zapobiega rozwojowi różnych infekcji. U osób długotrwale przyjmujących leki z grupy IPP (inhibitorów pompy protonowej) częściej występuje SIBO oraz infekcja Clostridium difficile.
2. Kwas jest aktywatorem enzymu trawiącego białko. Dzięki niemu dochodzi do zapoczątkowania rozkładu enzymatycznego białka. Nieprawidłowe trawienie tego makroskładnika przyczynia się do procesów gnilnych w jelicie i przerostu bakterii proteolitycznych, które z kolei powodują wzdęcia i gazy
3. Dzięki obecności silnie stężonego kwasu w żołądku możliwe jest wchłanianie wielu cennych witamin i składników mineralnych np: Witaminy B12, cynku, żelaza czy wapnia.
4. Ułatwia wchłanianie niektórych leków, np syntetycznych hormonów tarczycy, które występują w postaci soli tyroksyny. Ich uwolnienie w jelicie jest możliwie dzięki działalności silnie stężonego kwasu w żołądku.

Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego:

Do objawów refluksu należą:

• zgaga
• ból i pieczenie w przełyku
• odbijanie
• ból nadbrzusza
• chrypka
• kaszel
• obecność białego nalotu na języku

Objawy alarmowe, które wymagają niezwłocznej konsultacji lekarskiej

• zaburzenia połykania (dysfagia) np, w wyniku zwężenia przełyku
• krwawienie z przełyku
• nagła utrata masy ciała

Rodzaje refluksu:

• gardłowo- krtaniowy bardzo często określany mianem „silent reflux”- może manifestować się chrypką i kaszlem. Nie zawsze występuje zgaga. Odpowiedzialny jest za problemy laryngologiczne.[1]
• żołądkowo- przełykowy- klasyczny typ refluksu objawiający się pieczeniem w przełyku i bólem w klatce piersiowej[2]
• żółciowy- w jego przebiegu dochodzi do zarzucania żółci z jelita do żołądka. Bardzo częstym objawem wskazującym na ten rodzaj refluksu jest uczucie goryczki w ustach [3]

Diagnostyka choroby refluksowej:

W diagnostyce choroby refluksowej wykorzystuje się kilka badań:

Gastroskopia- ocena anatomiczna

Pozwala zidentyfikować następujące problemy:

• zaczerwienienie błony śluzowej żołądka i przełyku- jasno wskazuje na zapalenie przełyku
• ubytki w błonie śluzowej w postaci nadżerki lub wrzodów
• jeziorko żółci w żołądku- wskazuje na refluks żółciowy
• test ureazowy- pozwala na weryfikację, czy w żołądku obecna jest bakteria Helicobacter pylori, również odpowiedzialna za objawy refluksowe.

PHmetria przełyku – ocena fizjologiczna

To badanie oceniające poziom kwaśności w dolnej części przełyku. Pozwala zróżnicować czy przyczyną refluksu jest nadkwasota czy niedostateczne zakwaszenie żołądka, będące wynikiem np. niestrawności (dyspepsji czynnościowej)

Manometria przełyku- ocena fizjologiczna

Badanie polegające na pomiarze ciśnienia (napięcia) w górnym i dolnym zwieraczu przełyku. Dzięki temu badaniu możemy zidentyfikować jedną z przyczyn choroby refluksowej tj. obniżone napięcie zwieracza dolnego przełyku.

Przyczyny refluksu żołądka i sposoby leczenia

1. Obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku

Dolny zwieracz przełyku jest strukturą zapobiegającą cofaniu się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Jest swego rodzaju zastawką, która otwiera się aby treść pokarmowa mogła przedostać się do żołądka, po czym szybko się zamyka. Kiedy jego działalność jest upośledzona dochodzi do zarzucania treści żołądkowej. W wyniku różnicy pH pomiędzy żołądkiem, a przełykiem dochodzi do podrażnienia błony śluzowej przełyku, przyczyniając się do pieczenia i bólu.[4]

Czy stosowanie leków z grupy IPP w tym przypadku ma sens?

Włączenie leków hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego, będzie działaniem objawowym. W tym przypadku nie mamy do czynienia ze zwiększoną produkcją kwasu, a niedomykalnością zwieracza. Mało tego długotrwałe przyjmowanie leków z tej grupy może bardziej nasilić problem. Kiedy przewlekle hamujemy czynność wydzielniczą żołądka, pogarszamy procesy trawienia. Pokarm długo zalega w żołądku i zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej. Konsekwencją tego jest rozluźnienie zwieracza przełyku i cofanie się treści pokarmowej.

Jakie działania należy podjąć?

1. Redukcja masy ciała, zmniejszenie obwodu brzucha
2. Zaprzestanie palenia tytoniu. Palenie nasila objawy refluksu
3. Eliminacja wysokoprocentowych alkoholów
4. Weryfikacja leków, które mogą przyczyniać się do refluksu [5]
5. Suplementacja melatoniną w dawce 3 mg na noc [6]
6. Włączenie leków prokinetycznych, np: Prokit [7]

2. Podwyższone pH soku żołądkowego

Kiedy myślimy o refluksie i zgadze intuicyjnie myślimy o nadmiarze kwasu, któremu przypisujemy odpowiedzialność za odczuwany dyskomfort: pieczenie i ból w przełyku. Niestety bardzo często przyczyną zgagi jest tzw dyspepsja czynnościowa, czyli zwykła niestrawność. Pokarm zbyt długo zalega w żołądku co przyczynia się do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Konsekwencją tego jest wypychanie treści pokarmowej z żołądka z powrotem do przełyku. Częstym objawem dyspepsji oprócz zgagi są wzdęcia oraz zaparcia i/lub biegunki. Być może pomogą w identyfikacji przyczyny problemu[8]

Jakie działanie należy podjąć?

1. Włączenie preparatów ziołowych wspomagających procesy trawienia: Iberogast, Gastrobonisol, Enterosol, itp.

UWAGA: Niewykluczone, że oprócz dyspepsji możemy mieć do czynienia z obniżonym napięciem w dolnym zwieraczu przełyku. Dlatego warto zachować szczególną ostrożność podczas stosowania preparatów z miętą. Mięta ma działanie relaksacyjne na dolny zwieracz przełyku i tym samym może odpowiadać za wystąpienie zgagi

W takiej sytuacji zdecydowanie warto sięgnąć po preparaty, które jej w składzie nie mają np: Enterosol.

1. Betaina HCL- wspomaga czynność wydzielniczą żołądka, jednak są pewne ograniczenia w jej stosowaniu. Osobiście jestem zdania, że jej włączenie bez uprzedniego badania endoskopowego jest niewskazane. Wykluczenie obecności nadżerek i stanów zapalnych błony śluzowej żołądka jest podstawowym warunkiem do rozważenia suplementacji betainy HCL. O tym kiedy i jak stosować ten suplement diety dowiesz się z tego wpisu.

3. SIBO- zespół przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim

O korelacji pomiędzy zgagą a przerostem bakteryjnym w jelicie cienkim w dalszym ciągu zbyt mało się mówi. Kumulacja gazów w przewodzie pokarmowym będących wynikiem fermentacji bakteryjnej przyczynia się do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i napierania na dolny zwieracz przełyku. Skutek? Zarzucanie treści pokarmowej do przełyku= zgaga[9]. Bardzo często w wyniku podjęcia leczenia w kierunku SIBO objawy refluksowe ustępują lub znacznie się zmniejszają. Dlatego jeśli oprócz zgagi występują permanentne wzdęcia i gazy warto rozważyć diagnostykę w kierunku przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim.

Jakie działania należy podjąć?

1. Wykonanie wodorowo-metanowego testu oddechowego i ewentualne podjęcie leczenia SIBO

4. Opóźnione opróżnienie żołądka

Pomyśl o żołądku jako worku do odkurzacza. Jeśli jest napełniony to odkurzacz ma słabszą siłę ssącą. Analogiczna sytuacja występuje w przewodzie pokarmowy. Jeśli żołądek nie jest na bieżąco opróżniany to perystaltyka w przewodzie pokarmowym jest zaburzona. Zbyt „nabity żołądek” chce się opróżnić niestety bardzo często znajduje ujście drugą stroną czyli przełykiem. Opóźnione opróżnianie żołądka spowodowane jest zaburzoną pracą nerwu błędnego[10].

Jakie działania należy podjąć?

1. Leki prokinetyczne: np: Prokit- ułatwiają szybszą ewakuację treści pokarmowej z żołądka do jelita
2. Wydłużenie przerw między posiłkami
3. Próba wprowadzenia 1-2 posiłków o zmienione konsystencji zupy krem/ koktajle/ puddingi. Pokarm płynny lub półpłynny szybciej opuszcza żołądek
4. Unikanie tłustych potraw. Tłuszcz hamuje opróżnianie żołądkowe = nasilenie problemu
5. Zweryfikować czy tarczyca pracuje prawidłowo- hormony tarczycy odpowiedzialne są za prawidłową perystaltykę w przewodzie pokarmowym.
6. Dbać o lepsze wyrównanie cukru w przebiegu cukrzycy i insulinooporności. Niekontrolowane skoki glukozy we krwi mogą doprowadzić do gastroparezy, czyli głównego czynnika sprawczego złego opróżniania żołądka.

5. Obecność przepukliny rozworu przełykowego

Jest to zaburzenie anatomiczne przewodu pokarmowego, w wyniku którego dochodzi do przemieszczenia się części żołądka do klatki piersiowej przez rozwór przepony. Do głównych przyczyn wpływających na powstawanie przepukliny należą czynniki wpływające na wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. O nich już trochę pisałam w powyższych punktach. Oprócz tego warto wspomnieć o dźwiganiu ciężarów, otyłości, ciąży, porodzie czy urazach klatki piersiowej. Do rozwoju przepukliny może dojść również na skutek intensywnego nacisku na mięśnie podczas: przewlekłego kaszlu, wymiotów oraz długotrwałego napinania mięśni podczas oddawania stolca w przypadku osób cierpiących na zaparcia [11]

Jakie działania należy podjąć?

1. Redukcja masy ciała u osób z nadwagą i otyłością
2. Ćwiczenia wzmacniające przeponę- współpraca z fizjoterapeutą
3. Unikanie skłonów i schylania się- mogą przyczyniać się do zarzucania kwaśnej treści żołądkowej do przełyku
4. Spanie z lekko podniesionym tułowiem

6. Refluks żółciowy

Z refluksem żółciowym mamy do czynienia w sytuacji kiedy żółć zamiast spływać do dwunastnicy wędruje do żołądka, przyczyniając się tym samym do inicjacji stanów zapalny błony śluzowej. Osoby z resekcją pęcherzyka żółciowego są zdecydowanie bardziej narażone na występowanie refluksu żółciowego i kiedy pojawiają się u nich objawy refluksowe warto rozważyć wykonanie gastroskopii, aby upewnić się czy podłożem problemów nie jest właśnie zarzucanie żółci do żołądka [3] 

Jakie działania należy podjąć?

1. Włączenie leków prokinetycznych, np.Prokit
2. Działanie osłonowe na błonę śluzową przełyku, które ją powlekają i zmniejszają kontakt substancji drażniącej ze śluzówką. Siemię lniane, prawoślaz, preparaty z kwasem hialuronowym i siarczanem chondroityny.
3. Próba modyfikacji tłuszczów w diecie. Włączenie większej ilości średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT), które trawią się bez udziału żółci. Brak stymulacji wydzielania żółci = mniejszy problem z jej zarzucaniem do żołądka. Źródłem średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych są masło i olej kokosowy.

7. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Problematyczność glutenu jest szeroko omawiana w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. Jedno z prospektywnych i wielośrodkowych badań przeprowadzonych na grupie 486 osób z podejrzeniem nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten identyfikowało a następnie oceniało częstość występowania problemów żołądkowo- jelitowych. Okazało się, że 32% osób cierpiało na refluks a u 52% występował ból w nadbrzuszu, który również może wiązać się z problemem refluksowym. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że zboża zawierające gluten są źródłem fruktanów- związków wysoko fermentujących. Ich duże spożycie wiąże się z nasileniem fermentacji oraz zwiększeniem objętości gazu w przewodzie pokarmowym. Konsekwencją tych zjawisk jest wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i zarzucanie treści pokarmowej do żołądka [12]

Jakie działanie należy podjąć:

• Próba eliminacji glutenu z diety na okres 4-8 tygodni.

Podsumowując, mamy wiele potencjalnych przyczyn choroby refluksowej przełyku. Ich identyfikacja jest niezwykle ważna w kontekście leczenia przyczynowego refluksu. Długotrwałe stosowanie leków z grupy IPP nie jest rozwiązaniem, a jedynie zmniejszeniem intensywności odczuwanych dolegliwości. Jednak mnogość skutków ubocznych jakie niesie za sobą terapia inhibitorami powinna skłaniać do poszukiwania alternatywnych rozwiązań. Mniej inwazyjnych a ukierunkowanych na adresowanie przyczyny, a nie jedynie łagodzenia objawów.